Система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) - это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья.
С 1 января 2022 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.
- Работодатель - 3% от заработной платы работника, но не более 18 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. ВАЖНО: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
- Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ - 2% от своего дохода, но не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
- Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой - 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.
Самозанятые граждане платят ЕСП:
- для жителей города - 1 МРП, или 3 063 тенге;
- для жителей села - 0,5 МРП, или 1 531,5 тенге.
Самостоятельные плательщики - 5% от МЗП, или 3 000 тенге.
Государство платит за 15 льготных категорий граждан - это свыше 11 млн человек. Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 3 614,2 тенге.
Основные принципы системы ОСМС:
- социальная ориентированность - за 11 млн граждан из 15 льготных категорий взносы платит государство;
- солидарная ответственность - за здоровье населения несут ответственность государство, работодатели и граждане;
- равный доступ к медпомощи - каждый застрахованный имеет право на необходимый объем медицинской помощи независимо от размера оплачиваемых взносов;
- деньги идут за пациентом - пациент может выбрать по своему предпочтению медицинскую организацию для получения медицинской услуги, если она является поставщиком Фонда;
- защита прав пациента - Фонд производит оплату медорганизациям за медуслуги только после проведения мониторинга качества и объема оказанной медпомощи.
ГОБМП
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных средств предоставляется:
- гражданам Республики Казахстан,
- кандасам,
- беженцам,
- иностранцам, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство),
- лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство).
Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, лица, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.
ГОБМП оказывается гражданам независимо от статуса застрахованности.
В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) входят:
Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях.
Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе:
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями;
2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых);
3) иммунизация (вакцинация);
4) формирование и пропаганда здорового образа жизни;
5) мероприятия по охране репродуктивного здоровья;
6) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;
7) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности;
3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;
4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях:
1) лечение при социально значимых заболеваниях;
2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;
3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность;
2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;
4) в плановом порядке.
Медицинская реабилитация:
1) при лечении основного заболевания;
2) для больных туберкулезом.
- Паллиативная медицинская помощь.
- Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи.
- Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях.
- Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях.
- Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.
ОСМС
Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.
В перечень обязательного социального медицинского страхования входят:
1) Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):
- профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
- прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
- динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
- оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
- диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
- другие процедуры и манипуляции по перечню.
2) Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.
3) Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
4) Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
5) Медицинская реабилитация.
6) Патологоанатомическая диагностика.
7) Подготовка посмертного донора.
8) Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
- первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).
В льготные категории, которые застрахованы за счет государства, входят:
- дети до 18 лет;
- неработающие беременные женщины;
- неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет;
- лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка, а также по уходу за ребенком до достижения им трех лет;
- многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
- неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
- лица, ухаживающие за инвалидами с детства;
- инвалиды;
- пенсионеры и ветераны ВОВ;
- лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
- лица, зарегистрированные в качестве безработных;
- неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
- неработающие оралманы;
- лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности;
- лица, содержащиеся в следственных изоляторах.
Если вы относитесь к одной из указанных категорий, но не застрахованы, то необходимо собрать перечень подтверждающих документов и предоставить их в ЦОН. Информация будет направлена в госорганы для подтверждения. После всех необходимых процедур государство будет платить за вас взносы, и статус «ЗАСТРАХОВАН» будет предоставлен как представителю льготной категории.
Как проверить свой статус в системе ОСМС?
Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами.
Портал электронного правительства Egov.kz.
Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.
Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz.
Всплывающее окно «Определить статус» расположено в правом углу на странице сайта. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.
Мобильное приложение Qoldau 24/7.
Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.
Бот @SaqtandyrýBot в Telegram.
Чтобы запустить бота, необходимо открыть ссылку: https://t.me/SaqtandyryBot или ввести его название в поисковой строке, далее выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН.
